武汉职工医保门诊报销比例2022

6月27日，湖北省发布了《省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》。《意见》指出，将门诊报销范围扩大，职工医保门诊报销从50%起步，具体情况可以通过下文了解。

建立职工医保普通门诊统筹

职工医保门诊统筹所需资金从职工基本医疗保险统筹基金中支出，用人单位及职工医保参保人员不再另行缴费。2022年底前建立职工医保普通门诊统筹，职工医保参保人员在定点门诊医药机构发生的属于医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录范围内的普通门诊(含急诊)医疗费用，一个自然年度内累计超过普通门诊统筹起付标准以上、最高支付限额以下的部分，由医保基金按比例支付。

1.起付标准。原则上在职职工不高于统筹地区上年度(或前年)全口径城镇单位就业人员平均工资的1%，退休人员不高于统筹地区上年度(或前年)全口径城镇单位就业人员平均工资的0.8%，具体标准由各市(州)统一确定。如无上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的，以前年全口径城镇单位就业人员平均工资作为基数确定。

2.支付比例。对超过起付标准且在年度最高支付限额以内的政策范围内本人普通门诊医疗费用，在职职工支付比例不低于50%，退休人员不低于60%。各地要完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，拉开各等级医疗机构支付比例差距，原则上不低于10%，适当提高基层医疗卫生机构支付比例，引导参保患者到基层医疗机构就医。具体支付比例由各市(州)根据实际情况确定。

纳入普通门诊统筹支付的异地普通门诊就医费用支付比例由各市(州)确定。

3.最高支付限额。在职职工年度最高支付限额原则上不低于统筹地区上年度(或前年)全口径城镇单位就业人员平均工资的3%，退休人员为统筹地区上年度(或前年)全口径城镇单位就业人员平均工资的3.5%左右，具体标准由各市(州)统一确定。普通门诊统筹的最高支付限额与住院、门诊慢性病、特殊疾病(以下统称门诊慢特病)、国家医保谈判药品的最高支付限额分别控制、合并计入职工医保统筹基金最高支付限额，一个自然年度内普通门诊统筹最高支付限额仅限于当年使用，不得结转累加到次年。

各市(州)要针对门诊医疗服务特点，在科学测算的基础上确定起付标准、支付比例、最高支付限额，合理设定参保人员普通门诊统筹待遇水平，确保医保基金安全运行。起付标准、支付比例、最高支付限额可根据当地基金运行情况适时调整，需调整时由市(州)医疗保障部门会同财政部门制定调整方案，报本级人民政府批准后实施。各地要做好与住院费用支付政策的衔接，引导参保人员合理选择在门诊或住院就医。同步完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹，根据筹资标准的提高适时调整城乡居民医保门诊统筹最高支付限额，逐步提高保障水平。

生育门诊医疗费用仍按统筹地区现行政策执行。

完善门诊慢特病制度

根据医保基金承受能力，结合本地实际，逐步规范由统筹基金支付的门诊慢特病管理服务。逐步探索由病种保障向费用保障过渡。

将恶性肿瘤门诊治疗、尿毒症透析、器官移植(含组织、细胞移植)术后抗排异治疗、重性精神病人药物维持治疗、糖尿病胰岛素治疗、肺结核等治疗周期长、对健康损害大、费用负担重且其有效治疗可在门诊进行的病种纳入门诊慢特病管理范围。对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理。门诊慢特病具体管理办法另行制定，在新管理办法未制定前门诊慢特病费用仍按统筹地区现行政策执行。

增强定点零售药店保障能力

各地要加强定点药店管理，将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持外配处方在定点零售药店配药、结算，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。选择资质合规、管理规范、信誉良好，并且满足对所售药品实现电子追溯等条件的定点零售药店，开展谈判药品“双通道”(定点医疗机构和定点零售药店两个渠道)管理。

参保人员在定点医疗机构门诊所需用药无法满足时，定点医疗机构应支持参保人员持处方在符合条件的定点零售药店配药。参保人员外配购药的支付比例按为其出具处方的定点医疗机构级别执行。探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入门诊保障范围，执行线上线下医保同等支付政策。

改进个人账户计入办法

2022年底前启动个人账户改革，用人单位在职职工个人账户计入标准按本人参保缴费基数的2%确定，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金;退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入标准按各市(州)2021年基本养老金平均水平的2.5%确定。已实行职工医保普通门诊统筹的市(州)，个人账户划入办法与上述标准不符的，要制定过渡办法，确保2023年底前调整到规定标准。同步调整单建统筹缴费费率为单位缴费费率，以单建统筹方式参加职工医保的人员，原则上退休后不计入个人账户。因流动就业、就业状态变化等在不同时间段分别以统账结合、单建统筹方式参加职工医保的人员，退休后可按照低于以统账结合方式参保人员的标准计入个人账户，具体计入办法由各市(州)制定。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。

规范个人账户使用范围

个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。在实现信息系统支撑的前提下，实现个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。探索个人账户用于本人参加职工大额医疗费用补助、长期护理保险等个人缴费，以及配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、长期护理保险等个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。对于出国、出境定居的职工医保参保人员，个人账户余额经本人申请可支付给本人;参保职工死亡的，其个人账户余额可一次性支付给其法定继承人或指定受益人。各市(州)要健全完善个人账户使用管理办法，掌握个人账户使用流向和门诊医疗费用保障具体情况，做好收支信息统计，分析总结改革成效。

做好政策衔接

做好普通门诊统筹、门诊慢特病、住院待遇、“双通道”药品的政策衔接。在合理医治的前提下，尽量引导参保患者在门诊治疗。明确划分普通门诊统筹、门诊慢特病的保障范围，门诊慢特病保障范围所使用的必需的药品、检查、检验、治疗、耗材必须与病种的诊断相符，不相符的费用不得纳入门诊慢特病支付范围;普通门诊费用不纳入门诊慢特病支付范围，门诊慢特病费用不纳入普通门诊统筹支付范围。适当调整住院起付线标准，做好普通门诊统筹与住院统筹间的政策衔接。未达到门诊慢特病规定标准的高血压、糖尿病职工医保患者的门诊用药通过普通门诊统筹和个人账户给予保障。对“双通道”药品和参照“双通道”管理的药品，按“双通道”药品待遇政策执行，持续做好国家医保谈判药品落地工作。参保患者门诊(急诊急救)确诊需转本院住院的，该次门诊(急诊急救)的医疗费用并入住院费用。

加强监督管理

完善管理服务措施，创新制度运行机制，引导医疗资源合理利用，确保医保基金稳定运行，充分发挥保障功能。严格执行医保基金预算管理制度，加强基金稽核制度和内控制度建设。建立对个人账户全流程动态管理机制，加强对个人账户使用、结算等环节的审核。加强对门诊医疗行为、售药行为、就医购药行为的监管，严格门诊处方评价机制、检查检验考核机制、售药购药评价机制、医保信用评价机制。强化对医疗行为和医疗费用的监管，严肃查处“挂床”住院、诱导住院等违法违规行为。建立医保基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。创新门诊就医服务管理办法，健全医疗服务监控、分析和考核体系，引导定点医疗机构规范提供诊疗服务。充分利用新系统上线，做好做实定点零售药店售药行为管理，建立健全完善的进销存管理体制机制，严格查处串换药品、销售生活日用品及其他违规行为，对承担门诊慢特病等疾病而使用社会统筹基金的售药行为，全方位纳入智能监控管理，并同步进入医疗行为诚信体系管理。加强信息系统建设，为规范个人账户使用范围提供技术支撑。加快与全国统一的医疗保障信息平台对接，推进门诊费用异地就医直接结算，并同步纳入智能监控管理。协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理等，引导参保人员在基层就医首诊。结合完善门诊慢特病管理措施，规范基层定点医疗机构诊疗及转诊等行为。

完善与门诊共济保障相适应的付费机制

建立完善门诊共济医保支付方式。对基层医疗服务可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合;对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费;对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按病种或按疾病诊断相关分组付费。日间手术支付办法另行制定。科学合理确定医保药品支付标准，引导医疗机构和患者优先使用国家和我省(含我省参与的省际联盟)集采中选药品、协议期内谈判药品等疗效确切、价格适宜的药品。改革完善支付体系，以高血压、糖尿病等慢性病为切入点，加强重点人群健康管理，为实现日常疾病在基层解决创造有利条件。